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US public health coverage for poor and elderly Washington cuts and states increase health insurance BY JOHN MILGRIM As First Lady of the United States, Hillary Rodham Clinton spent a good part of her husband’s first term championing an overhaul of the country’s health care system. It was touted as guaranteed health insurance for all Americans, but it was also criticized by citizens on the right as an unwanted move toward “socialized medicine.” That was 1993; Democrats controlled Congress and a good 14 per cent of the nation’s $6.6 trillion gross domestic product was being spent on health care. The plan went down to an infamous failure, conservative Republicans gained control of Congress the following year and Mrs. Clinton shouldered much blame for the defeat of the Democrats. “Been there. Didn’t do that,” she wrote recently on her earlier foray into health care reform. Now, Clinton is a U.S. Senator from liberal-leaning New York State and a frontrunning candidate for the 2008 presidential election. She’s also pushing a new health care reform plan, albeit far less ambitious. In fact, most politicians in Washington D.C. have proposed or signed on to a variety of initiatives to make over health care while complaining the system now is in crisis. Health care costs continue to rise at a rate well above inflation, and U.S. Census figures showed 46 million Americans (almost 16 per cent of the population) had no medical insurance coverage whatsoever in 2004. And in the United States, while access to health care is not a legal right, some argue that guaranteed government-subsidized health insurance should be. Universal coverage debate began decades ago “This is a great debate that has been going on in America now for some years,” said U.S. Rep. Maurice Hinchey, D-NY. “It’s a debate that stretches back all the way to the (President Theodore “Teddy”) Roosevelt Administration and the (President Harry) Truman Administration. Even the (President Richard) Nixon Administration tried to advance some form of national health insurance.” In 2004, health care spending of $1.8 trillion made up about 15 per cent of the $11.7 trillion U.S. gross domestic product. Estimates are that health care spending will rise to 17 per cent of GDP by 2011. The health care reform plans recently pushed through Congress mainly include changes to Medicare and Medicaid, the nation’s subsidized health care systems for John Milgrim is a reporter for Ottaway News Service and is based in Albany, New York. He writes regularly about New York state politics. the elderly and those with low income. In February, 2006, President George W. Bush signed legislation to roll back spending on the entitlement programs. The legislation, the Deficit Reduction Act of 2005, was passed but is being challenged in court. Bush’s law is slated to reduce the growth of Medicare and Medicaid spending by $40 billion over 5 years, but its effect will be to shave fractions of a percentage point off of growth in entitlement spending. Critics called it an immoral decision while proponents hailed the move as a rational means to cut fraud and waste. But the most significant change in recent years was signed into law in late 2005 and went into effect January 1, 2006. That’s when Medicare began prescription drug coverage under the new and controversial Medicare Part D. Simply put, Medicare is the federal government’s health insurance program for older and some disabled Americans. Almost all Americans over the age of 65 are covered by Medicare. Medicaid, on the other hand, is federally subsidized coverage for low income Americans who meet other criteria for eligibility. Its guidelines are set at the federal level but states administer the programs, pick up between 24 to 50 per cent of the costs, determine eligibility levels and tailor programs to their political will. States often cover more “optional services” such as prescription drugs — which are often anything but optional in health terms. It is often the relative wealth of a state rather than political leanings which determine how many “optional services” they cover. The one service that does depend on a state’s political leanings is abortion: Medicaid pays for abortions in most states in cases of rape, incest or when the mother’s life is at stake. It will cover abortions in most other situations in 16 states, predominantly more liberal-leaning Democratic or “blue” states like New York, California and Massachusetts. Florida Republicans increase health coverage In Florida, a more Republican or “red” state popular among retirees and thus home to a preponderance of elderly, the politicians tailored government-run medical services to their constituents. It is one of 27 states where chiropractic care and private duty nursing is covered by Medicaid. It is one of 35 states where dentures are covered. However, Governor Jeb Bush (George W. Bush’s brother) and the Republican legislature are pioneering efforts to introduce individual accounts into Medicaid, limiting the amount of health expenditure on an individual. Forum of Federations Federations Vol. 5, No. 2, March/April 2006 State Sen. Durell Peaden, Jr., a Republican and chair of the state Senate Health Care Committee, said lawmakers concentrate on care for the elderly. They’ve provided incentives for geriatric care training at medical schools and are expanding independent living programs. “Whatever we do we’re usually two years ahead of everybody else,” said Peaden. The more conservative Louisiana offers far fewer optional services. It is one of six states with no dental care, eyeglasses are not covered and it is one of four states without mental health rehabilitative care, according to the U.S. Centers for Medicare and Medicaid Services. “It’s having enough money to get the (federal) grants that are being offered, that is the problem,” said Louisiana State Rep. Sydnie Mae Durand, chair of the Health and Welfare Committee of the state legislature’s lower house. “You have to have match money to get it and we have to utilize our money in the best way we can.” Matching funds or the necessity to “match money” is both a blessing and a curse for local governments — it means they can get partial funding, but they have to raise the rest. Just as entitlement programs such as Medicaid can vary by a state’s political leanings, party control of the federal government can sway national policy. Politicians like Hinchey, who is further left than most in Washington, say reasons are now more abundant than ever to look again toward a national insurance system, but it is Republican control in Washington that keeps it from happening. “Most people realize the time has come,” he said, explaining corporate health insurance costs add anywhere from $1,500 to $2,000 to the cost of an automobile manufactured in the U.S. “The lack of national health insurance has made it much more difficult, especially for American manufacturing in the global economy.” The previous political and industry opposition to a national health insurance system dominated the debate by characterizing the proposal as “socialized” medicine. It was a term that once intimated a link to communism and helped assure the proposal’s demise, Hinchey said, especially among a generation familiar with the Cold War. Meanwhile, Medicare’s recent addition of prescription drug coverage has caused political fallout. The idea seemed simple enough: federally-subsidized private drug plans. The legislation, however, took 800 pages to print. Medicare recipients could choose a plan based on their drug needs, premiums and accompanying co-payments. But it has proven hard to do so because information from insurers was slow to be incorporated in the government data bases, and because so many plans offered different products. And those covered by both Medicare and Medicaid were automatically moved from Medicaid drug coverage to a particular Medicare drug coverage plan on January 1, 2006 — with much difficulty and political backlash. States created safety nets For some, the move increased drug costs or the new plans they were automatically enrolled in did not cover the drugs they had been using. Most state legislatures created emergency safety nets subsidizing drug coverage for those caught in the logistical web. The surprise cost to New York State alone topped $100 million in just the first two months of the program. Sen. Clinton ultimately backed down from her public advocacy for a “universal health care coverage plan” during her husband’s administration. She never gave up on it. Two years ago she filled the pages of The New York Times Magazine, reiterating and modernizing her earlier campaign. This time, however, she was calling mainly for incremental change and improvements to health information technology, not for anything remotely close to the large changes in financing and delivery called for in the 1993 Clinton plan. She notes that most of the 44 million Americans without health insurance come from working families and that 18,000 people aged 25 to 64 die each year from a lack of coverage. At the same time, the United States remains far in front of all other nations in per capita health care spending while it ranks 48th in life expectancy, she said. “All that we have learned in the last decade confirms that our goal should continue to be what every other industrialized nation has achieved — health care that’s always there for every citizen,” she wrote.

POR JOHN MILGRIM
Cobertura de salud pública para las personas sin recursos y de la tercera edad
en los Estados Unidos
Mientras Washington
recorta el seguro de salud,
los estados lo aumentan
Como primera dama de los Estados Unidos, Hillary Rodham
Clinton pasó buena parte del primer periodo de gobierno de su
marido defendiendo una revisión del sistema de salud nacional.
Fue promovido como un seguro de salud garantizado para todos
los estadounidenses, pero también fue criticado por los
ciudadanos de derecha como un movimiento indeseable hacia la
“medicina socializada”.
Era 1993: los demócratas controlaban el Congreso y buena parte
del 14% de los 6.6 billones de dólares estadounidenses del
Producto Interno Bruto (PIB) se gastaba en salud.
El proyecto tuvo una caída de triste memoria, al año siguiente
los conservadores republicanos obtuvieron el control del
Congreso y la señora Clinton cargó con gran parte de la culpa
por la derrota de los demócratas.
“Ya pasé por eso, y no logré nada”, escribió recientemente la
señora Clinton acerca de su pasada incursión en la reforma de
los servicios de salud.
Ahora, Clinton es senadora de los Estados Unidos por un estado
de tendencia liberal, Nueva York, y es la candidata favorita para
las elecciones presidenciales de 2008. Además, está promoviendo
un nuevo plan de reforma del sistema de salud, aunque mucho
menos ambicioso. De hecho, la mayoría de los políticos de
Washington, D.C. han propuesto o se han adherido a varias
iniciativas para reestructurar los servicios de salud pues se
quejan de la crisis actual del sistema.
El costo del servicio de salud sigue subiendo a una tasa muy
superior a la inflación, y las cifras del censo de los Estados
Unidos revelaron que 46 millones de estadounidenses (casi 16%
de la población) no tenían ningún tipo de seguro médico en 2004.
Si bien el acceso a los servicios de salud no es un derecho por
mandato de Ley en los Estados Unidos, hay quienes argumentan
a favor de que el seguro de salud garantizado y subsidiado por
el gobierno debiera serlo.
El debate sobre la cobertura universal empezó hace
décadas
“Es un gran debate que se ha dado en los Estados Unidos desde
hace algunos años”, dijo Maurice Hinchey, representante
demócrata por el estado de Nueva York. “Es un debate que se
remonta hasta las administraciones de los presidentes (Theodore
“Teddy”) Roosevelt y (Harry) Truman. Incluso la administración
(del presidente Richard) Nixon trató de proponer alguna forma
de seguro de salud nacional”.
En 2004, el gasto en servicios de salud fue de 1.8 billones de
dólares estadounidenses, que equivalían a alrededor de 15% de
los 11.7 billones de dólares estadounidenses del PIB de los
Estados Unidos. Se calcula que en 2011 el gasto en servicios de
salud se elevará a 17% del PIB.
Los planes de reforma del sistema de salud que finalmente
lograron ser aprobados por el Congreso hace poco, incluyen
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principalmente cambios a los programas
Medicare y Medicaid, los sistemas de salud
para personas de la tercera edad y de bajos
recursos que subsidia el Estado. En febrero
de 2006, el presidente George W. Bush
promulgó la legislación para reducir el gasto
en los programas de ayuda social. La
iniciativa de ley de reducción del déficit de
2005, ya fue aprobada pero está siendo
objetada en los tribunales. Esta ley
promulgada por Bush fue diseñada para
reducir el crecimiento del gasto en Medicare y
Medicaid en alrededor de 40 mil millones de
dólares estadounidenses en 5 años, pero
servirá para restar fracciones de un punto
porcentual al aumento del gasto en
programas de ayuda social. Quienes están en
contra de esta ley, consideran que es una
decisión inmoral mientras sus defensores ensalzaron la medida
como un medio racional para poner fin al fraude y al desperdicio.
Pero el cambio más significativo de los años recientes se
convirtió en ley a finales de 2005 y entró en vigor en enero de
2006. Fue entonces cuando Medicare inició el seguro de
medicamentos bajo prescripción médica al amparo del nuevo y
controvertido Apartado D de Medicare.
Dicho en forma sencilla, Medicare es el programa de seguro de
salud del gobierno federal dirigido a las personas de la tercera
edad y a algunos discapacitados estadounidenses. Prácticamente
todos los estadounidenses mayores de 65 años están cubiertos
por Medicare. Medicaid, por su parte, es una cobertura con
subsidio federal para los estadounidenses de bajos recursos que
responden a otros criterios de elegibilidad. Sus directrices son
establecidas a nivel federal pero los estados administran los
programas, absorben entre 24 y 50% de los costos, determinan
los niveles de elegibilidad y diseñan programas que respondan a
su voluntad política. Es frecuente que un estado cubra más
“servicios opcionales”, como los medicamentos prescritos, que
con mucha frecuencia están lejos de ser opcionales en términos
de salud. Es frecuente que el número de “servicios opcionales”
esté determinado por la riqueza relativa de un estado y no por
lineamientos políticos. El único servicio que depende de los
lineamientos políticos de un estado es el aborto. Medicaid cubre el
aborto en la mayoría de los estados en caso de violación, incesto
o cuando la vida de la madre está en riesgo. Cubre abortos en la
mayoría de los casos en 16 estados, principalmente en estados
demócratas de tendencia más liberal, o estados “azules”, como
Nueva York, California y Massachusetts.
Los republicanos de Florida amplían la cobertura de
salud
En Florida, un estado más republicano (o “rojo”) que por su
popularidad entre las personas ya retiradas y, por ser
consecuentemente un lugar de residencia elegido
preponderantemente por los ancianos, los políticos ajustaron los
servicios médicos que presta el gobierno a sus electores. Es uno de
F o r o d e f e d e r a c i o n e s F e d e r a c i o n e s Vol. 5, No. 2 / marzo-abril de 2006
John Milgrim es un reportero del Ottaway News Service y reside en
Albany, Nueva York. Escribe con regularidad sobre asuntos de política en
el estado de Nueva York.
Hillary Rodham
Clinton, senadora de
los Estados Unidos
por el estado de
Nueva York.
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los 27 estados en donde la atención de quiroprácticos y el servicio
privado de enfermeras son cubiertos por Medicaid. Es uno de los
35 estados donde hay cobertura para las dentaduras postizas. Sin
embargo, el gobernador Jeb Bush (hermano de George W. Bush) y
la legislatura republicana hacen los primeros esfuerzos para la
incorporación de cuentas individuales al Medicaid con el objeto de
limitar el gasto en salud para cada individuo.
El senador estatal Durell Peaden, Jr., político republicano y
presidente de la Comisión de Salud del Senado local, dijo que los
legisladores están centrados en la atención de las personas de la
tercera edad. Han dado incentivos para el entrenamiento en
atención geriátrica en las escuelas de medicina y han ampliado
los programas de vida independiente.
“Generalmente les llevamos
dos años de ventaja a los
demás en todo lo que
hacemos”, dijo Peaden.
Louisiana, un estado más
conservador, ofrece un
número mucho más
reducido de servicios
opcionales. Es uno de los
seis estados que carece de
atención dental, no tiene
cobertura para anteojos, y es uno de los cuatro estados que no
cuenta con servicios de rehabilitación de salud mental, de
acuerdo con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid de
los Estados Unidos.
“El problema consiste en tener suficiente dinero para obtener los
subsidios (federales) disponibles”, dijo Sydnie Mae Durand,
representante republicana de la legislatura estatal de Louisiana y
presidenta de la Comisión de Salud y Bienestar Social de la
Cámara Baja del estado. “Debes contar con una suma equivalente
para obtenerlos y debemos utilizar nuestro dinero en la mejor
forma posible”. Fondos iguales o la necesidad de aportar la
misma cantidad de dinero es al mismo tiempo una bendición y
una maldición para los gobiernos locales: significa que pueden
recibir una parte de los fondos pero deben recabar el resto.
Así como los programas de asistencia social como Medicaid
pueden variar de acuerdo con la tendencia política de un estado,
el control que ejerza un partido determinado en el gobierno
federal puede influir en la política nacional.
Políticos como Hinchey, más de izquierda que la mayoría en
Washington, afirman que ahora hay más razones que nunca para
considerar nuevamente un sistema de seguro nacional, pero el
control republicano en Washington impide que esto suceda.
“La mayoría de la gente se da cuenta de que es el momento
adecuado”, dice, al explicar que los costos de un seguro de
salud colectivo aumentan entre 1,500 dólares estadounidenses y
2,000 dólares estadounidenses el costo de un automóvil
manufacturado en los EUA. “La falta de un seguro de salud
nacional ha dificultado mucho más las cosas, sobre todo para la
manufactura estadounidense en la economía global”.
La oposición, tanto política como del sector industrial, a un
sistema de seguro de salud nacional dominó el debate porque
caracterizó la propuesta como medicina “socializada”. El término
alguna vez estuvo estrechamente vinculado al comunismo y esto
ayudó que se diera por muerta la propuesta, dijo Hinchey,
especialmente en una generación familiarizada con la Guerra Fría.
Entre tanto, una adición reciente de Medicare a la cobertura de
medicamentos prescritos ha detonado una bomba atómica
política. La idea parecía demasiado simple: planes personales de
medicamentos con subsidio federal. La legislación, sin embargo,
ocupó 800 páginas. Los beneficiarios de Medicare podrían escoger
un plan basado en sus necesidades de medicamentos, primas y

La mayoría de los
44 millones de
estadounidenses que no
tienen un seguro de salud
proceden de familias de la
clase trabajadora –
Senadora Hillary Clinton.
coasegurados adicionales. Pero ha sido
difícil ponerlo en práctica debido a la lenta
incorporación de información de los
aseguradores a las bases de datos
gubernamentales y a que había tantos
planes con productos diversos. Aquéllos
cubiertos tanto por Medicare como por
Medicaid pasaron automáticamente de la
cobertura de medicamentos de Medicaid a
un plan de cobertura individual de
medicamentos de Medicare el 1º de enero de 2006, con muchas
dificultades y reacciones políticas en contra.
Los estados crearon redes de seguridad
Para algunas personas, esta medida elevó el costo de los
medicamentos o tuvo como resultado que las medicinas que
solían tomar no estuvieran cubiertas en los nuevos planes a los
que fueron incorporados automáticamente. La mayoría de las
legislaturas estatales crearon redes de seguridad de emergencia
para subsidiar la cobertura de medicamentos para quienes
quedaron atrapados en la telaraña logística. El costo de la
sorpresa sólo para el estado de Nueva York superó los
100 millones de dólares estadounidenses en los primeros dos
meses del programa.
Finalmente, la senadora Clinton abandonó la defensa pública de
“un plan de salud de cobertura universal” durante la
administración de su esposo, pero nunca se dio por vencida.
Hace dos años, llenó las páginas de The New York Times Magazine
con la reiteración y modernización de su campaña anterior. Sin
embargo, en esta ocasión su llamado principal fue por un cambio
de crecimiento gradual y para mejorar la tecnología de la
información en el área de la salud; nada remotamente parecido a
los grandes cambios de financiamiento y prestación de servicios
del plan Clinton de 1993.
La senadora Clinton hace notar que la mayoría de los 44 millones
de estadounidenses que no tienen un seguro de salud proceden
de familias de la clase trabajadora y que 18,000 personas entre
25 y 64 años mueren cada año por la falta de cobertura. Sin
embargo dijo, mientras que los Estados Unidos se encuentra
mucho más adelantado que el resto de las naciones en cuanto al
gasto en servicios de salud per cápita, ocupa el lugar 48 en
expectativa de vida, dijo.
“Todo lo que hemos aprendido en la última década confirma que
nuestra meta debe seguir siendo lo que las otras naciones
industrializadas han logrado: que cada ciudadano cuente en todo
momento con servicios de salud”, escribió la senadora.
Gasto en servicios de salud en 13 países federales*
La siguiente tabla muestra que EUA gasta una cantidad mayor de su PIB
en salud que cualquier otro país de la lista, pero 16% de los ciudadanos
estadounidenses no tiene cobertura de salud.
País Porcentaje del PIB destinado
a servicios de salud en 2002
Alemania 10.9
Australia 9.5
Austria 7.7
Brasil 7.9
Canadá 9.6
EUA 14.6
España 7.6
Etiopía 5.7
India 6.1
México 6.1
Nigeria 4.7
Sudáfrica 8.7
Suiza 11.2
* Las cifras incluyen el gasto tanto público como privado en atención a la salud, y fueron
obtenidas de la Organización Mundial de la Salud.
El presidente de los
EUA George Bush.